ביטוח בריאות קבוצתי

 

✔ כיסוי רחב למצבים רפואיים יקרים – ניתוחים, תרופות מחוץ לסל, בדיקות מתקדמות וטיפולים מצילי חיים.
✔ בחירה חופשית ברופאים המובילים בארץ ללא המתנה ארוכה וללא תלות בקופת החולים.
✔ קיצור משמעותי של זמני המתנה לניתוחים, בדיקות MRI, CT, מומחים ועוד.
✔ שקט נפשי למשפחה – גם ברגעים הקשים יש גב כלכלי וטיפולי.
✔ החזרי הוצאות רפואיות נדיבות לטיפולים, ייעוצים ובדיקות.
✔ כיסוי חו״ל רפואי מקיף לטיפולים דחופים מחוץ לישראל.

מה זה ביטוח בריאות קבוצתי (קולקטיב)?

במונחים פשוטים, כל חברת ביטוח יכולה להציע לקבוצה של לפחות 50 אנשים שיש להם מאפיין משותף ביטוח קבוצתי. אם נרחיב מעט בנוגע לביטוח בריאותי, נוכל לראות שהאותיות הקטנות כוללות הגבלה של תקופת משך הביטוח. ביטוח קבוצתי תקף למשך שנים בודדות, בדרך כלל חמש שנים. במהלך אותה תקופה יוכל המבוטח לצאת בהתראה של חודש מראש, לעיתים שלושה מהביטוח. מוטב להדגיש, הצטרפות לביטוח קבוצתי או ביטוח פרטי ככלל אינה משפיעה על זכות המבוטח להיות מבוטח בביטוח בריאות ממלכתי או משלים. 

הביטוח מיועד לכיסוי מלא או חלקי של טיפולים, ניתוחים ותרופות שאינם כלולים בסל הבריאות, משמע דרך קופות החולים. בביטוח בריאות קבוצתי נקבע הסכם בין חברת הביטוח לנציג הקבוצה, ושם ייקבעו תנאי הביטוח, תקופת הביטוח, כיסויים ותשלום חודשי. חברות הביטוח במסגרת ביטוח קבוצתי מציעות מגוון רחב של מסלולים, מקרים רפואיים ופוליסות כמו לדוגמא: ניתוחים בארץ, ניתוחים בחו"ל, ביטוח השתלות, ביטוח תרופות, ביטוח מחלות קשות, ביטוח טיפולי שיניים וביטוח תאונות אישיות. 

5 המאפיינים החשובים של ביטוח בריאות קבוצתי?

1. תנאי הביטוח נקבעים בהסכם בין הממונה על אותה קבוצה ובין חברת הביטוח.
2. ביטוח המיועד לקבוצה של 50 אנשים ומעלה, כאשר יש להם מכנה משותף כמו מקום עבודה, ארגון, מועדון ואחרים.
3. הפרמיה אחידה לכל חברי הקבוצה בהתאם לקבוצות גיל.
4. במקרים מסוימים לא נדרשת הצהרת בריאות.
5. הפעלת הביטוח נעשית באמצעות הגשת תביעה וביחס לתנאים של אותה פוליסה. חברת הביטוח היא זאת שתישא בכיסוי הוצאות רפואיות.

השוואה בין ביטוח בריאות קבוצתי לאישי:

תחום	ביטוח בריאותי קבוצתי	ביטוח בריאות אישי
היקף כיסוי	נקבע בהתאם להסכם בין חברת הביטוח לנציג הקבוצה	בהתאם לבחירת הפוליסה של המבוטח.
הצטרפות	לעיתים נדרש להצטרף לפוליסה ללא הצהרת בריאות או חיתום רפואי	המבוטח עובר תהליך הצטרפות לאחריו יוכל לקבל אישור להצטרפות בהתאם לממצאים.
תשלומים	במקרים רבים מחיר התשלום החודשי נמוך יותר מביטוח פרטי. המחיר עשוי להשתנות לאחר תקופת הביטוח ובהתאם להסכמים.	לרוב מחיר ביטוח בריאות אישי גבוה ממחיר ביטוח בריאות קבוצתי.
תקופת ביטוח	תקופת הביטוח לא עולה על 5 שנים למעט מקרים חריגים. בסיום הפוליסה וחידושה חברת הביטוח יכולה להחליט האם לחדש.	הפוליסה מתחדשת בכל שנתיים.
שינויים	ייתכנו שינויים בהיקף הכיסוי לאורך השנים.	ייתכנו שינויים בהיקף הכיסוי לאורך השנים.

האם ביטוח בריאות קבוצתי משתלם?

ביטוח בריאות קבוצתי אמור להיות משתלם לכאורה, משום שהוא מתבסס על קבוצה גדולה של מבוטחים — לעיתים מעל 50 איש — מה שמאפשר להוריד את העלות החודשית לכל מבוטח. עם זאת, לא תמיד ביטוח קבוצתי הוא הפתרון המשתלם ביותר, במיוחד כאשר קיימים פערי גילאים גדולים בין חברי הקבוצה. יש מקרים שבהם הביטוח הקבוצתי באמת חסכוני, ואילו עבור אחרים הוא דווקא פחות כדאי. לכן, לפני שאתם מצטרפים לביטוח בריאות קבוצתי דרך הארגון שאליו אתם משתייכים, חשוב לבצע השוואת מחירים מסודרת בין החברות השונות.

תהליך ההשוואה אינו פשוט, והוא לא מסתכם רק בפרמיה החודשית. יש לבחון גם את היקף הכיסויים, החריגים, איכות השירות והתנאים העתידיים. מאחר שרוב המבוטחים אינם מכירים לעומק את עולם הביטוח, או אינם מעוניינים להתעמק בפרטים טכניים מורכבים, רבים פונים לגורם מקצועי – וזו בדיוק הנקודה שבה המרכז לייעוץ פנסיוני נכנס לתמונה.

תפקידם של יועצי ביטוחי הבריאות הוא לבחון עבורכם את כל האפשרויות בשוק ולמצוא את המסלול המשתלם והמדויק ביותר לצרכים שלכם. עלות ביטוח בריאות אישי נקבעת על פי שורה של נתונים: מצב רפואי, עבר רפואי, גיל, עישון, מגדר, עיסוק, היסטוריה בריאותית ועוד. לעומת זאת, ביטוח קבוצתי לרוב אינו מבצע חיתום רפואי פרטני, ולכן מי שעתיד לשלם יותר בביטוח אישי — למשל מעשנים או בעלי מצב רפואי מורכב — עשויים לגלות שבמסגרת ארגונית דווקא משתלם להם יותר.

שימו לב לכלל מאוד חשוב, אם חברת ביטוח סירבה מטעמים בלתי סבירים לבטח אתכם או לשלם פיצויים במקרה בו הפעלתם את הביטוח, תוכלו להגיש תלונה למפקח על הביטוח ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.

מה תפקידו של יועץ ביטוח בריאות?

התפקיד של יועץ ביטוח בריאות הוא לתת לכם מענה לשאלה האם הביטוח שלכם משתלם לכם. כאמור, גובה הפוליסה הוא דבר אינדיבידואלי וכאשר אתם פונים לייעוץ ביטוח בריאות, היועץ יכול לבדוק את האפשרויות הנוספות. לאו דווקא תמיד מומלץ להיות משויך לביטוח בריאות קבוצתי, על אף שנדמה שזאת הבחירה המשתלמת ביותר. דבר נוסף, ליועץ בריאות יש שיח עם חברות ביטוח שונות ועקב כך הוא יכול למצוא לכם פוליסות משתלמות יותר מאשר מה שתוכלו למצוא אם תחפשו לבד.

בסופו של דבר חשוב להבין שחברות הביטוח צריכות כל מבוטח, ומצד שני גם אתם צריכים ביטוח בריאות. לביטוח בריאות יש תפקיד חשוב וככל שנבחר להיות מבוטחים בשלב מוקדם יותר בחיים נוכל להנות גם מפרמיה נוחה וגם מכיסוי נרחב. תשלומי ביטוח במרוצת השנים יכולים להגיע לאלפי ועשרות אלפי שקלים, הסתכלות לטווח הארוך ובחירה נכונה יכולה לכסות אתכם מכל מקרה של נזק גופני ונפשי, וגם להוזיל תשלומים שנתיים במאות ולעיתים גם אלפי שקלים למשפחה. 

מהם היתרונות של ביטוח בריאות קבוצתי (קולקטיב) ?

• עלויות – היתרון המשמעותי והראשון היא העלות של הפוליסה. ביטוח בריאות קולקטיב ברוב המקרים תהיה במחיר מוזל יותר בהשוואה לביטוח בריאות אישי. הסיבה היא ההסכם שנוצר בין כמות חברים בארגון ובין חברת הביטוח במטרה למשוך כמה שיותר חברים בארגון לאותה חברת ביטוח. חברת הביטוח מצידה רואה גם היא יתרון בביטוח בריאות קבוצתי, שכן היא מקבל מספר מבוטחים רב והסיכוי למימוש הפוליסה אינו גבוה. חשוב להדגיש שבמקרים מסוימים, הארגון עצמו מסבסד את עלות הביטוח באופן חלקי, ולעיתים מפחית את החלק משכר העבודה.
• הצהרת בריאות – כל חברת ביטוח דורשת הצהרת בריאות של מבוטח, כדי לבדוק את המצב הבריאותי שלו ולפיה לקבוע את גובה התשלום בעבור הפוליסה. בביטוח בריאות קבוצתי הדבר שונה, פעמים רבות החברה אינה דורשת הצהרת בריאות מחברי הקבוצה, והקבלה לפוליסה היא פשוטה וללא תנאים הקשורים במצבו הרפואי של מבוטח. מדובר על יתרון משמעותי, שכן ביטוח בריאות אישי כולל הצהרת בריאות ויש השפעה למצבכם הבריאותי. 
• פיטורים – גם במקרה בו אתם מפוטרים או התפטרתם ממקום העבודה, תוכלו להמשיך להיות מבוטחים באותה פוליסה באופן פרטי. המחיר עשוי להיות שונה ממה ששילמתם במסגרת ביטוח קבוצתי, אך תוכלו עדיין להנות מאותם תנאים ללא צורך בחידוש הביטוח.
• עלות – כל חברי הקבוצה משלמים את אותו גובה תשלום בעבור הפוליסה. זאת אומרת שאין הדרגתיות בהתאם למשרה שלכם, בין אם אתם מנהלים או עובד חדש בחברה, כולם משלמים את אותו סכום. נדגיש, גובה התשלום הוא בהתאם להסכם, ובמקרים רבים גובה הביטוח של ביטוח בריאות קולקטיב נקבע בהתאם לגילו של המבוטח – שם כן קיים פער בין חברי הקבוצה. בדרך כלל הבדלי התשלום הם בין פנסיונרים השייכים לאותה קבוצה ובין עובדים. 

טבלת מידע: ביטוח בריאות קולקטיבי – יתרונות, מחירים והשוואה לכיסוי אישי

מה מכסה ביטוח בריאות קולקטיב?

גם כאן אנחנו רואים הבדלים בין ההסכמים השונים שבין חברת הביטוח ובין הארגון אליו אתם משתייכים. משך זמן תקופת הביטוח ברוב המקרים יהיה עד חמש שנים, לאחר מכן יהיה ניתן לחדש, להפסיק את הפעילות או לשנות את הפוליסה. חברות ביטוח גדולות כמו מנורה, הראל, הפניקס ואחרות עובדות בשיטה זאת מול ארגונים שונים. חשוב לבחון כל מקרה לגופו ולדעת מה מכסה ביטוח הבריאות, האם יש השתתפות עצמית ומה גובה התקרה. ביטוח בריאות קולקטיב הוא ברוב המקרים בסיסי, הוא כולל טיפולים תרופתיים שאינם כלולים בסל הבריאות (דרך קופות החולים), טיפולים רפואיים בחו"ל, השתלות, בחירת רופאים, טיפולים מיוחדים ואחרים. בפוליסה תוכלו לבחון בדיוק מה מכסה הביטוח. 

שאלות ותשובות על ביטוח בריאות קבוצתי: